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医保常识

基本医疗保险普通住院

一、基本医疗保险参保职工有哪些待遇? 1、药店购药待遇 2、门诊就诊待遇 3、普通住院待遇 4、家庭病房待遇 5、特殊门诊待遇 6、转诊转院待遇 7、异地医疗待遇

二、基本医疗保险基金的组成? 基本医疗保险基金:用人单位缴7%工资额,个人缴2%工资额共同组成。分为统筹基金和个人帐户基金。 个人帐户基金:参保职工在职人员按本人工资额的3%划入。退休人员按本人退休费的4%划入。 统筹基金:由医疗保险经办机构统筹管理,用于支付参保职工住院费用。并实行起付标准和最高限额制度。

三、个人帐户基金(IC卡)能用来支付哪些费用? 1、定点医疗机构门诊医疗费 2、定点药店购药费 3、120院前急救费 4、住院医疗费统筹基金起付标准以下的医疗费 5、住院医疗费按规定由参保人个人自付的费用

四、统筹基金能用来支付哪些费用? 统筹基金可以报销的医疗行为有:普通住院、家庭病床、特殊门诊、异地医疗和转诊转院。统筹基金支付又实行起付标准和最高支付限额控制制度。

五、什么是起付标准? 又叫门槛费,简单的说就是住院超过这个标准才给报销,低于这个标准不给报销,由个人自付。它和年度内的住院次数、医院级别有关。年度内第一次在三级医院住院为600元,二级医疗机构400元;一级医疗机构300元。二次及二次以上住院在此基础上减半,转诊转院起付标准1000元。患精神病、结核病、传染性疾病的患者在专科医院住院免收起付标准。

六、什么是最高支付限额? 又叫封顶线,是统筹基金支付的最高限额。我市目前确定的最高限额为3.8万元。超出3.8万元的,即3.8万至14.8万之间进入大额保险,由商业保险公司进行支付。

七、什么是重复住院? 指同一参保职工未达到治愈标准而提前出院,因同一种疾病(过敏性、发作性疾病除外)在出院后15天又再次住院,这称之为重复住院。那么第二次住院发生的费用统筹基金不予支付,由患者自己承担。

八、120的急救费给报销吗? 120的院前急救费用文件明确规定是由个人账户支出的,所以它不能算作住院当天的门诊费用,不能纳入统筹基金中支付。

九、基本医疗保险药品报销比例规定? 《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》之内的药品分为甲类和乙类。 •甲类药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的常规药品,在结算时全部进入报销范畴,按比例报销; •乙类药品是可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比甲类药品价格略高的药品,在结算时需要患者先自付15%或20%的费用之后再进入报销范畴,按比例报销。 •药品目录以外的药品称之为丙类药,患者全部自费,不给报销。

十、基本医疗保险患者服务费用报销规定? 服务费用:主要指的是住院床位费、取暖费等。规定的普通病房床位费标准制定:低于或等于标准,按实际床位 费支付;大于标准按照这个标准支付,超出部分由参保人员自付。 ★如果必须把参保人员安排在超标准病房时,应首先征得参保人员或家属的同意。 甲类项目,全部进入报销范畴,按比例报销。 乙类项目,单价满100元不足500元的,个人先自付10%;单价满500元及以上的,个人先自付15%,余额按规定比例支付。 丙类及未列入《目录》中的项目,由参保人员自付。 ★进行乙类和丙类检查治疗的,须经患者本人或家属同意并签字。

十二、使用一次性医用材料报销规定? 《目录》中规定基本医疗保险不予支付的项目,为自费。其余均按照基本医疗保险“乙类”项目管理,个人自付比例如下: 1、 单价在100元以下的个人先自付5%; 2、 单价在100元不足1000元的,个人先自付10%; 3、 单价在1000元不足5000元的,个人先自付15%; 4、 单价在5000元不足10000元的,个人先自付30%; 5、 单价在10000元及以上的,个人先自付40%;

十三、基本医疗保险参保职工住院时,个人自付比例如何规定? 1、起付标准:年度内第一次在三级医院住院为600元,二次及二次以上住院在此基础上减半,转诊转院起付标准1000元。 2、药品费用:《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》之内的药品分为甲类和乙类。甲类药品结算时全部进入报销范畴,按比例报销;乙类药患者先自付15%~20%的费用之后再进入报销范畴,按比例报销;药品目录以外的药品称之为丙类,患者全部自费,不给报销。 3、检查治疗费用:《锦州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》及相关补充文件,分甲、乙、丙三类。诊疗项目中甲类全部进入报销范畴,按比例报销;乙类自己先自付一定比例余额再进入统筹基金报销范畴,按比例报销。个人先自付比例有5%、10%、15%等。丙类是不予支付的诊疗项目,全部由患者自费负担。 4、一般卫材自付比例:输液器、注射器、一次性用品等一般卫材个人先自付5%。特殊一次性医用材料按其单价分别个人先自付10%、15%、30%、40%。 5、共付段自付比例:统筹基金使用范围内,去除药品、检查、治疗一般卫材自付比例后,称为共付段费用。即统筹基金和个人账户基金共同负担。其比例是:三级医院在职职工个人自付20%,退休职工个人自付10%,转诊转院个人自付30%。

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